Победить или проиграть: стратегия преодоления раневой инфекции.

ВОЗДЕЙСТВИЕ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Раневая инфекция значительно влияет на потенциал заживления ран и исходы для пациентов. В клинической практике первым шагом в лечении инфицированной раны является определение того, является ли это острой или хронической раневой инфекцией. Острая раневая инфекция может быть разрушительной и часто представляет собой достаточно недооцененное клиническое состояние, которое, как сообщается, увеличивает расходы на лечение до 70%. Хронические раневые инфекции связаны с повышенным риском замедленного заживления ран, осложнениями, такими как тканевые и структурные инфекции, гангрена, ампутация, сепсис и даже смерть. Хронические раны отличаются микробиологически, иммунологически и клинически от острых раневых инфекций и требуют другой стратегии лечения. Понимание различий между острыми и хроническими раневыми инфекциями, включая клинические проявления, микробное участие и соответствующие стратегии клинической оценки и ведения для оптимизации исходов, в конечном итоге улучшит результаты заживления и поддержит усилия по рациональному использованию антибиотиков в уходе за ранами.

Гемостаз (в течение 15 минут после травмы)

Гемостаз – это первая стадия заболевания. естественный процесс заживления ран, происходящий с образованием сгустка, запускающего каскад заживления ран. Гемостаз начинается в течение первых 15 минут после повреждения тканей в эпидермисе дерме. Повреждение кровеносных сосудов запускает процессы коагуляции. накопление тромбоцитов, которые герметизируют стенку кровеносного сосуда. Нити фибрина связываются друг с другом. процесс коагуляции, который укрепляет герметизацию тромбоцитов. Этот процесс называется фибринолизом или разрушением сгустка, которое высвобождает факторы роста и сопровождается вазоконстрикцией.

Воспалительный (через 1-5 дней после травмы)

Нормальные физиологические изменения могут наблюдаться во время воспалительной фазы заживления ран, включая локальный отёк, повышение температуры, эритему и боль. Кровяные сосуды пропускают транссудат, состоящий из воды, соли и белка. По мере накопления жидкости она позволяет клеткам, участвующим в заживлении и восстановлении, перемещаться в раневое ложе. Физиологические изменения, такие как усиление боли, повышение температуры, покраснение и отёк, обусловлены клеточной активностью из-за присутствия лейкоцитов, нейтрофилов, факторов роста и ферментов, которые поддерживают прогресс заживления раны. Длительная воспалительная стадия заживления может привести к хронической ране

ВЫЯВЛЕНЫ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Нарушение каскада заживления ран может привести к раневой инфекции. Исследования, посвященные раневым инфекциям, определяют раневую инфекцию как воспалительную реакцию организма на проникновение микроорганизмов, которые напрямую или косвенно повреждают живые ткани организма и препятствуют заживлению раны. Это исследование ясно показывает, что существует два типа раневых инфекций: острые и хронические. Оба типа раневых инфекций характеризуются воспалительной реакцией, препятствующей заживлению, но при острой инфекции воспаление является ответом на проникновение патогена. Воспалительные процессы организма обычно способны уничтожать патогены при острой инфекции и разрешаться в течение нескольких дней.

ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ И ОСТРЫХ РАН

Определение хронической или острой инфекции раны начинается с её оценки. Клиническое подозрение на острую инфекцию основывается на наличии явных классических признаков воспаления.12 Очевидные признаки острой инфекции включают жар (calor), боль (dolor), отёк (edema), покраснение (rubor) и потерю функции.

ПЕРМАНЕНТНОСТЬ ИНФЕКЦИИ

В 1998 году Дэвис впервые описал теоретические стадии увеличения бактериальной нагрузки на рану: контаминация, происходящая сразу после повреждения, затем колонизация, когда бактерии начинают расти и размножаться на поверхности раны, и, наконец, критическая колонизация.⁸ Впоследствии Гарднер и соавторы выявили специфические признаки вторичной инфекции хронических ран, а именно: усиление боли, хрупкая грануляционная ткань, разрушение раны и зловонный запах, которые проявляются раньше, чем классические признаки и симптомы инфекции.⁹ Оба исследователя отметили, что такие раны характеризуются не только отсутствием признаков острой инфекции, но и значительными задержками заживления, увеличением количества экссудата и нездоровым видом грануляционной ткани — всё это связано с безуспешными попытками организма уничтожить биоплёнку. Международное сообщество специалистов по лечению ран теперь согласно с Волкоттом, что эта стадия «критической колонизации» должна более точно называться созреванием биоплёнки. Понимание развития биоплёнки как части устойчивости инфекции имеет решающее значение при оценке микробиологии острых и хронических ран. Острая инфекция раны включает инвазию живых тканей раны метаболически активными планктонными микроорганизмами, которые запускают воспалительную реакцию хозяина,¹² например, прямой ответ организма на экспрессию вирулентности и инвазию тканей привлечёнными патогенами.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ БИОПЛЕНКИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Понимание лечения острых проявлений хронических инфекций ран требует понимания биоплёнки. В жизненном цикле биоплёнки планктонные или свободноплавающие микроорганизмы прикрепляются к поверхности, затем начинают вырабатывать адгезивное защитное внеклеточное полимерное вещество (EPS).¹⁴–¹⁸ Далее они продолжают развиваться в трёхмерную структуру, которая может быть макроскопической, но трудно отделимой от раны, содержащей другие материалы. Затем микроорганизмы рассеиваются из EPS, колонизируя соседние области, и таким образом биоплёнка распространяется. То, как планктонные микробы в раневом ложе вызывают острую инфекцию, зависит от того, насколько эффективен местный уход за раной и насколько хорошо иммунная система хозяина справляется с уничтожением микробов до того, как они закрепятся и начнут размножаться в тканях хозяина.¹⁹,²⁰ Лечение биоплёнки и свободноплавающих планктонных бактерий (внутри биоплёнки) различается. Микроорганизмы, находящиеся под защитой биоплёнки, невосприимчивы к антимикробным средствам и клеткам воспалительного ответа хозяина, в то время как свободноплавающие планктонные микроорганизмы чувствительны к антимикробным агентам, таким как антибиотики и местные антисептические повязки. Эта толерантность к антимикробным воздействиям подчёркивает клиническую проблему, которую представляет биоплёнка в лечении ран.

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Специалисты по лечению ран согласны с тем, что диагностика инфекции является одним из самых сложных аспектов ведения ран. Неправильная диагностика инфекции может привести к заболеваемости и даже смерти. Гипердиагностика или неспособность распознать признаки хронической инфекции из-за присутствия биоплёнки могут подвергнуть пациентов ненужному лечению и расходам, а также повысить риск развития устойчивости к антибиотикам. Антимикробная резистентность — одна из величайших проблем общественного здравоохранения нашего времени. Ежегодно в США как минимум 2,8 миллиона человек заражаются инфекциями, устойчивыми к антибиотикам, что приводит к смерти более 35 000 человек. Антимикробная резистентность связана с расходами на здравоохранение в размере 20 миллиардов долларов. Лечение клинически диагностированной инфекции должно быть основной причиной назначения антибиотиков. Вместо этого тремя главными причинами являются страх плохих клинических исходов, требования пациентов и неопределённость в отношении наличия инфекции. Бактериальные инфекции, не поддающиеся лечению из-за антимикробной резистентности, ежегодно вызывают как минимум 700 000 смертей во всём мире, и прогнозируется, что к 2050 году они будут связаны со смертью 10 миллионов человек ежегодно и приведут к потере мировой экономики в размере 100 триллионов долларов из-за снижения производительности.²² Учитывая потенциальную угрозу антимикробной резистентности и связанные с ней опасности, важно определить наличие инфекции до назначения острого антибиотика для её лечения. Существует несколько методов определения инфекции. Биопсия тканей считается «золотым стандартом» для количественного анализа, но многие специалисты берут мазки для полуколичественного анализа.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

При лечении остро инфицированных ран все факторы риска инфицирования должны быть пересмотрены, чтобы обеспечить оптимальный потенциал терапии. Системные антибиотики помогут иммунной системе хозяина восстановить контроль над микробной инвазией. Местный уход за раной столь же важен для лечения острой инфекции, как и назначение системных антибиотиков. Некротизированные ткани раны должны быть удалены. Также следует учитывать оптимизацию микроокружения раны, включая поддержание влажной среды и эффективное управление краями раны. При лечении хронически инфицированных ран необходимо пересмотреть потенциал заживления и текущие стратегии терапии. Следует исключить наличие аппаратных или структурных инфекций; при инфицированных имплантатах или остеомиелите (инфекции кости) требуется не только местное лечение. Также необходимо учитывать внутренние и внешние факторы, которые могут препятствовать заживлению раны, такие как плохо контролируемый уровень глюкозы в крови или недостаточный нутритивный статус пациента. Управление хроническими или трудно заживающими ранами также предполагает эффективное ведение раневого микроокружения. Демонстрация ухода за ранами, основанного на биоплёнке, с использованием протокола «Гигиена раны»¹⁴ поддерживает процесс заживления ран.

РЕЗУЛЬТАТ

Острые и хронические раневые инфекции отличаются с иммунологической, микробиологической и клинической точек зрения. Следовательно, для достижения заживления ран к острым и хроническим инфекциям необходимо подходить по-разному. В то время как острая инфекция может быть устранена путем оценки факторов риска, решения локальных проблем раны и клинического применения антибиотиков, для лечения хронической инфекции требуются альтернативные стратегии, учитывающие различные сопутствующие факторы. При хронических инфекциях ран положительный эффект оказывает регулярное и повторное применение протокола «Гигиена раны» для улучшения исходов у пациентов. Протокол «Гигиена раны» включает четыре этапа: очищение раны, проведение дебридмента, обновление краев раны и подбор соответствующей повязки. Помимо содействия лечению хронических инфекций ран, протокол «Гигиена раны» также помогает в достижении целей по управлению антибиотиками, так как устраняет первопричину хронической инфекции на местном уровне, связанную с биоплёнкой. Повязки AQUACEL® Ag Advantage могут использоваться в рамках протокола «Гигиена раны» для оптимизации среды заживления, удаляя барьеры, связанные с присутствием биоплёнки в хронически инфицированных ранах. В борьбе с инфекциями ран стоит учитывать эти стратегии для успешного решения уникальных клинических задач при острых и хронических ранах, а также для достижения целей антимикробного менеджмента.