Статья экспертного мнения.
Раздел 1. ДНК гигиены ран
В первом консенсусном документе, опубликованном в 2020 году, группа экспертов предложила медицинским работникам (HCP), занимающимся лечением ран, отказаться от термина «хронические раны» и вместо этого использовать выражение «труднозаживающие раны». Этот призыв к изменению терминологии обусловлен двумя факторами: признанием того, что любая рана, независимо от её типа или этиологии, может заживать с трудом; а также переосмыслением этих ран с использованием формулировок, которые отражают идею о том, что барьеры на пути заживления могут быть преодолены. Таким образом, группа экспертов подтверждает, что термин «труднозаживающие» будет использоваться в данном документе для обозначения данного типа ран.
Труднозаживающие раны: ценность ожидания
В настоящее время подсчитано, что от 2 до 6% населения мира живут с ранами, и ожидается, что эта цифра будет увеличиваться по мере роста численности населения в возрасте 65 лет и старше — тех, кто больше всего страдает от труднозаживающих ран, — и к 2050 году их число увеличится более чем на 50 миллионов человек. Расходы на уход за людьми с ранами только в США достигают 60 миллиардов долларов США в год и составляют 2–4% (и продолжают расти) расходов на здравоохранение в Европе. Дополнительные опасения включают высокий уровень использования антибиотиков, способствующий развитию устойчивости к ним; непропорциональное использование времени ухода за больными; а также негативное влияние на качество жизни людей, включая боль, ограниченную подвижность и психологические последствия, связанные с жизнью с ранами.
Раздел 2. Разработка концепции гигиены ран
Трудно заживающая рана остается сложной для лечения до полного заживления. Это не означает, что раны невозможно вылечить; скорее, это относится к условиям, которые делают заживление более сложным. Заживление всегда возможно и может привести к регрессу раны, а в некоторых случаях даже к полному выздоровлению. Поэтому крайне важно для медицинских работников отслеживать прогрессирование заживления раны, внедрять стратегии для его ускорения и обеспечивать достижение закрытия раны. В частности, биопленка представляет серьезную угрозу для заживления раны из-за ее быстрого образования и реформирования. В результате рана, которая показывает экссудат, некротические ткани и увеличение размера к третьему дню, уже может быть классифицирована как трудно заживающая.¹ Концепция гигиены раны основана на понимании того, что все трудно заживающие раны содержат определенный уровень биопленки, а гигиена раны представляет эффективный антибиопленочный подход, который должен применяться при каждой смене повязки, на каждом этапе развития ткани, до полного заживления раны.
Заживление ран и гигиена ран
Все раны (особенно те, которые трудно заживают) получат пользу от гигиены раны. Поскольку биопленка, вероятно, присутствует на каждом этапе процесса заживления, гигиена раны должна быть инициирована при первом обращении, а затем продолжена при каждой смене повязки до полного заживления. При визуальной оценке прогрессирования и заживления раны часто учитывают тип и цвет ткани. Существует общепринятая "траектория заживления", состоящая из четырех типов тканей: некротическая или некротизированная ткань, грануляционная ткань и эпителизирующая ткань. Однако этот процесс редко бывает линейным. Фактически, многие трудно заживающие раны "застревают" в неопределенном типе ткани (хотя они могут выглядеть похожими на гранулирующие раны) и с трудом переходят к следующей стадии. Это часто связано с присутствием биопленки; поэтому применение гигиены раны особенно важно для ран с такими характеристиками. Для решения этой проблемы панель предлагает добавить пятый тип ткани, различая нездоровую грануляционную ткань и здоровую грануляционную ткань. Мертвая ткань обычно возникает в результате недостатка кровоснабжения тканей (ишемии) и также может возникать из-за инфекции в раневом ложе. Она обычно имеет черный или коричневый цвет, с твердой/сухой/кожистой или мягкой/влажной текстурой, и может быть плотно или слабо прикреплена к раневому ложу. Ее следует отличать от гематомы, сухих струпьев или серозных корок. Эта ткань также может называться "девитализированной".
Почему биопленка является серьезным препятствием
В настоящее время известно, что биопленка присутствует в 78% трудно заживающих ран, хотя она невидима невооруженным глазом (часто <100 мкм в размере), может реформироваться в течение 24 часов и способствует хронизации. Замедленное заживление, при котором предполагается присутствие биопленки, поэтому является значительным способствующим фактором в каждой ране. Хотя биопленка в первую очередь расположена на поверхности раны, она также может накапливаться в более глубоких тканях, распределяясь как между, так и внутри раневых слоев. Кроме того, любая открытая рана может быть колонизирована оппортунистическими патогенами без различения между "здоровыми" и "нездоровыми" на вид тканями. Исследования показали, что биопленка может присутствовать в грануляционной ткани, даже когда рана кажется прогрессирующей к заживлению. Дополнительно, трудно заживающие раны могут регрессировать, и поэтому всегда должны рассматриваться как трудно заживающие до достижения закрытия. Эта практика также применяется в Соединенном Королевстве при классификации пролежней, где избегают обратной стадирования — например, во время заживления пролежень 4-й стадии не документируется как 3-й, 2-й или 1-й стадии, а скорее как "заживающий пролежень 4-й стадии". Это происходит потому, что биопленка может быстро реформироваться в любой ткани, приводя к регрессу прогресса заживления раны. Таким образом, гигиена раны должна применяться как можно раньше, на каждой стадии, до полного заживления. Однако биопленка не является единственным вызовом в заживлении ран. Факторы, связанные с пациентом, включая медицинские и психосоциальные состояния, также могут способствовать персистенции биопленки (см. Блок 1). Панель предполагает, что биопленка может быть фактором, который толкает рану в трудно заживающее состояние, создавая цикл, который должен быть разорван через соответствующее ведение пациента, решение основных состояний и внедрение гигиены раны для борьбы с биопленкой.