Авторы

● Кристин Мерфи, доктор наук, зарегистрированная медсестра, сертифицированный специалист по сосудистым заболеваниям (WOC(C)), специалист по сосудистым заболеваниям Специалист, Центр сохранения конечностей больницы Оттавы, Оттава, Канада
● Лиэнн Аткин, магистр медицинских наук, зарегистрированная медсестра, доктор наук, консультант по сосудистым заболеваниям, Больницы Среднего Йоркшира, NHS Trust и Университет Хаддерселд, Великобритания
● Терри Суонсон, медсестра, отделение раневой терапии, Уоррнамбул, Виктория, Австралия
● Масахиро Тачи, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор кафедры пластической и реконструктивной хирургии медицинского факультета Университета Тохоку, Сендай, Япония
● Йих Кай Тан, доктор медицинских наук, член Королевского колледжа хирургов, сертифицированный специалист по сосудистой хирургии, директор сосудистого отдела, консультант по сосудистому и эндоваскулярному хирургу, больница общего профиля Чанги, Сингапур
● Мелина Вега де Сенига, доктор медицинских наук, консультант по ангиологии, сосудистый и эндоваскулярный хирург, больница Галдакао-Усансоло больница, Бискайя, Испания
● Дот Уир, медсестра, дипломированный специалист по лечению ран, сертифицированный специалист по баротерапии, Центр лечения ран и гипербарической медицины больницы Саратога, Саратога-Спрингс, Нью-Йорк, США ● Рэндалл Уолкотт, доктор медицины, сертифицированный специалист по баротерапии, Юго-западный региональный центр лечения ран, Лаббок, Техас, США

Панель

● Кристин Мерфи, доктор наук, зарегистрированная медсестра, сертифицированный специалист по сосудистым заболеваниям (WOC(C)), специалист по сосудистым заболеваниям Специалист, Центр сохранения конечностей больницы Оттавы, Оттава, Канада
● Лиэнн Аткин, магистр медицинских наук, зарегистрированная медсестра, доктор наук, консультант по сосудистым заболеваниям, Больницы Среднего Йоркшира, NHS Trust и Университет Хаддерселд, Великобритания
● Терри Свонсон, медсестра отделения раневой хирургии, Уоррнамбул, Виктория, Австралия
● Масахиро Тачи, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор кафедры пластической и реконструктивной хирургии медицинского факультета, Университет Тохоку, Сендай, Япония
● Йих Кай Тан, доктор медицинских наук, член Королевского колледжа хирургов, сертифицированный специалист по сосудистой хирургии, директор сосудистого отделения, консультант по сосудистым и эндоваскулярным хирургам, Госпиталь Чанги, Сингапур
● Мелина Вега де Сенига, доктор медицинских наук, консультант-ангиолог, сосудистый и эндоваскулярный хирург, больница Галдакао-Усансоло, Бискайя, Испания
● Дот Уир, медсестра, сертифицированный врач-ортопедия, сертифицированный специалист по хирургии, Центр лечения ран и гипербарической медицины больницы Саратога, Саратога-Спрингс, Нью-Йорк, США
● Рэндалл Уолкотт, доктор медицинских наук, сертифицированный специалист по хирургии, Юго-западный региональный центр лечения ран, Лаббок, Техас, США

Огромное бремя для здоровья и финансов, связанное с задержкой заживления ран — часто без вдохновения называемых «хроническими ранами» — всё чаще признаётся во всём мире в научных публикациях. Пострадавшие люди страдают от усиления боли и подвержены повторным инфекциям, так как живут с заболеванием, которое плохо понимается многими медицинскими специалистами. Считается, что такие раны вообще никогда не заживут. Можно даже сказать, что этот исход словно просто принимается как данность. В последние годы появляются всё новые доказательства того, что ключевой патологией незаживающих ран является биоплёнка, как при заболеваниях зубов. При патологиях, вызванных биоплёнкой, боль и инфекции усиливают потребность в анальгетиках, опиоидах и антибиотиках, что делает крайне желательным устранение этой патологии до того, как болезнь прогрессирует. Поэтому управление биоплёнкой является необходимым для достижения лучших результатов и снижения бремени заболевания. Подобно тому, как гигиена полости рта предотвращает болезни зубов, гигиена ран направлена на устранение причины — общей патологии среди населения всего мира. Концепция гигиены ран возникла во время заседания экспертного консультативного совета в начале 2019 года. Тогда международная группа специалистов согласилась с тем, что почти все трудно заживающие раны имеют биоплёнку, которая задерживает или препятствует заживлению. Это привело к публикации экспертного мнения в JWC, где был поднят важный вопрос: можно ли считать нынешний стандарт ухода достаточным для заживления ран теперь, когда известно о биоплёнке? На заседании всё сильнее ощущалось, что уход за ранами переживает кризис. Возможно, так оно и есть. В мире складывается «идеальный шторм» в уходе за ранами: стареющее население; рост заболеваний, связанных с возрастом и образом жизни, таких как сосудистые болезни, диабет (т. е. пандемия) и ожирение; экономическая нагрузка на системы здравоохранения по всему миру; чрезмерное использование антибиотиков и растущая антибиотикорезистентность; а также влияние хронических ран на качество жизни. Несмотря на все новые продукты и передовые практики, бремя ран не уменьшается. Нет «волшебной формулы», которая бы быстро и стабильно заживляла незаживающие раны с воспроизводимыми результатами во всех условиях. Очевидно, что в этой головоломке не хватает одной части. Всё больше доказательств того, что этой частью является управление биоплёнкой, которая всё чаще признаётся фактором многих хронических заболеваний. Возможно, пришло время пересмотреть, что считается лучшей практикой, особенно для ран, колонизированных или инфицированных биоплёнкой. Экспертный консультативный совет обсуждал способы внедрения реальных изменений в общую практику. Так появилась концепция гигиены ран, означающая, что так же, как мы соблюдаем базовую гигиену — моем руки, чистим зубы и принимаем душ каждый день, чтобы оставаться чистыми и защищёнными от микробов, — мы должны соблюдать базовую гигиену и для ран. Летом 2019 года группа специалистов встретилась, чтобы обсудить структуру этой концепции с целью публикации консенсусного документа в JWC. Результатом стала публикация, описывающая гигиену ран, её роль в снижении применения антибиотиков и рекомендации по внедрению её в повседневную практику. Международная группа экспертов признаёт, что может потребоваться учитывать местные стандарты и руководства.

Кристин Мерфи
Панельный стул

Обоснование гигиены раны

Несмотря на достижения в технологии перевязочных материалов и передовой опыт, уход за ранами находится в кризисе: увеличивается число трудно заживающих ран, усиливается их воздействие на систему здравоохранения и возрастает использование антибиотиков. Улучшение ведения трудно заживающих ран, большинство из которых вызвано присутствием устойчивых биоплёнок, требует серьёзного внимания. Управление биоплёнкой включает регулярное удаление некротических тканей (дебридмент), за которым следуют стратегии повторного нанесения антимикробной плёнки, включая использование местных антимикробных повязок. Данный консенсусный документ предполагает необходимость пойти дальше, внедрив новую стратегию под названием «гигиена ран». Эта стратегия включает два дополнительных шага: очищение и восстановление раны, а также окружающей её кожи и краёв. Гигиена ран представляет собой структурированный подход к преодолению барьеров для заживления, связанных с биоплёнкой. Поэтому в этом документе предлагается отказаться от термина «хронические раны» в пользу термина «трудно заживающие раны», что подразумевает возможность преодоления этих барьеров.

Биопленка

Трудно заживающая рана имеет разрез. Процесс заживления во многом связан с присутствием устойчивой биоплёнки (сообщества множества видов микроорганизмов). Хотя и другие важные факторы организма могут быть барьерами для заживления, всё чаще признаётся, что большинство (хотя не все) незаживающих ран содержат биоплёнку — главный барьер на пути заживления. Увеличение числа и сложности микроорганизмов в любой тканевой среде повышает риск инфицирования. Этот риск усиливается, когда микроорганизмов становится много из-за их вирулентности, устойчивости и толерантности к антибиотикам/противомикробным средствам и/или когда защитные функции организма ослаблены, например при диабете и ожирении.

Гигиена полости рта

В стоматологии наличие биоплёнки (зубного налёта) на зубах и между эмалью и дёснами (в дёсневых бороздках) является наиболее общепризнанной причиной заболеваний пародонта. Биоплёнка в полости рта быстро формируется вновь в течение 24 часов после приёма пищи. Именно поэтому рекомендуется чистить зубы и пользоваться зубной нитью дважды в день — каждый раз примерно в половину времени, за которое формируется новая биоплёнка. По оценкам, от 50 до 90% взрослых во всём мире страдают гингивитом — лёгкой, обратимой формой заболевания пародонта, которое можно контролировать с помощью улучшенной гигиены полости рта. Значение повторяющейся, регулярной и частой гигиены полости рта невозможно переоценить.

Гигиена раны: Этап 1 — очистка

Дебридмент помогает достичь целей гигиены ран за счёт удаления рыхлых тканей, избыточного экссудата и мусора, а также за счёт разрушения биоплёнки. Остаточная биоплёнка и предотвращение её повторного образования — важные задачи. Ложе раны и периульцерозная кожа, а также кожа вокруг раны, скорее всего, содержат биоплёнку, поэтому обе области должны быть тщательно очищены. Эта процедура должна выполняться максимально физически (насколько позволяет переносимость пациента). Её следует повторять при каждой смене повязки и после дебридмента. Выбор очищающих средств и методов очистки будет основываться на клиническом суждении.

Очистка кожи и ран

Очищение периульцерозной кожи и ложа раны от нежелательных материалов — как видимых, так и невидимых невооружённым глазом — является краеугольным камнем ухода за ранами, так как оно создаёт сбалансированную среду, в которой возможно заживление. Подобно биоплёнке, периульцерозная кожа может содержать загрязнения, состоящие из липидов, фрагментов ороговевших клеток, кожного сала и пота, в котором обнаруживаются небольшие количества электролитов, лактата, мочевины и аммиака. Всё это создаёт идеальную среду для размножения микроорганизмов и формирования биоплёнки. На рисунке 7 приведён пример очищения кожи.

Важность использования правильного чистящего средства

Обычные промывания физиологическим раствором или водой не удаляют биоплёнку. Вместо этого для её удаления широко применяются поверхностно-активные вещества (ПАВ), которые помогают устранить инородные тела, биологические остатки и биоплёнку. Поверхностно-активное вещество снижает поверхностное или межфазное натяжение между жидкостью и твёрдой поверхностью (например, между налётом и биоплёнкой), способствуя их рассеиванию, после чего они могут быть легче удалены с помощью очистительной салфетки или губки. По данным Мэлоуна и Свансона, рыхлые, нежизнеспособные или девитализированные ткани могут быть удалены, если они покрыты раствором или гелем для обработки ран на основе ПАВ в течение достаточного времени (обычно 10–15 минут), а затем аккуратно очищены стерильной марлей. Однако доказательства способности поверхностно-активных веществ удалять биоплёнку в ранах ограничены и в основном основаны на in vitro исследованиях.

Гигиена раны: Этап 2 — очистка

Цель дебридмента — удалить или уменьшить все ненужные материалы, при этом иногда удаляется и часть здоровых тканей. Дебридмент необходим как часть процесса «прополки» биоплёнки, превращающего враждебное «поле боя» раны в процветающий «сад тканей». Могут использоваться различные техники дебридмента, начиная с более интенсивных методов и, при необходимости, переходя к механическому дебридменту. Этот процесс является неотъемлемой частью гигиены ран и должен применяться ко всем трудно заживающим ранам. Аутолитический дебридмент — использование естественных ферментов организма для разрушения девитализированных тканей — недостаточен для выполнения требований гигиены ран, так как занимает слишком много времени, требует многократной смены повязок и может повышать риск инфекции при трудно заживающих ранах. Кроме того, он зависит от эффективности и работоспособности процессов организма, которые, как правило, нарушены при таких ранах. Разрушение биоплёнки, устранение любых её остатков и предотвращение повторного образования в трудно заживающих ранах достигается с помощью дебридмента.

Важность проактивной хирургической обработки ран в гигиене ран

Проактивный дебридмент является неотъемлемой частью гигиены ран, так как он способствует продвижению любой открытой раны к заживлению с образованием грануляционной ткани. Выбор метода дебридмента должен основываться на оценке ложа раны, периульцерозной кожи, а также уровня боли и переносимости пациента. Механическое воздействие в сочетании с поверхностно-активным веществом или антимикробным раствором является эффективным способом разрушения и дезинфекции биоплёнки. Совместное использование местного раствора для очистки ран на основе ПАВ и очищающей салфетки или марли значительно повышает эффективность очистки, нарушая и удаляя биоплёнку. Если физический дебридмент противопоказан, можно рассмотреть применение этого подхода. Результатом становится хорошо ухоженный «сад», в котором ненужный материал был «прополот», обеспечивая здоровую среду для роста — в данном случае для новой ткани. Дебридмент дезинфицирует ложе раны и удаляет биоплёнку, подготавливая его к наложению повязки в соответствии с принципами подготовки ложа раны.

Хрупкость раневого ложа и боль

Представление о том, что ложе раны является слишком хрупким, не должно становиться серьёзным препятствием для проведения дебридмента. Хотя удаление тканей всегда должно выполняться осторожно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани, дебридмент является важнейшим первым шагом в гигиене ран. Единственная оценка состояния раны должна помочь определить, в какой степени можно выполнить агрессивный дебридмент. Когда проведение механического дебридмента безопасно, важно учитывать ожидания пациента в отношении боли. При необходимости могут применяться местные анестетики, такие как комбинированные гели или кремы с лидокаином, в соответствии с местными стандартами ухода. Поверхностно-активные вещества могут снижать болевые ощущения, так как они способствуют размягчению загрязнений и облегчают их удаление. Подогрев растворов до температуры тела также может помочь уменьшить боль.

Гигиена раны: Этап 3 — восстановление краев раны

Первичные клетки, которые способствуют эпителизации во всех полнослойных ранах, находятся на краях раны и в волосяных фолликулах. Биопленка наиболее активна на краях раны, где она способствует клеточному старению (потере способности клеток к делению и росту), тем самым препятствуя врастанию новой здоровой ткани. Поэтому обновление краев раны является важным компонентом гигиены раны. Рефашионинг (переформирование) идет дальше простой нейтрализации и удаления девитализированной ткани краев раны, поскольку использует дебридмент в виде острого дебридмента или мягких дебридментных тампонов или марли для сглаживания краев раны до такой степени, чтобы возникло местное кровотечение, насколько это позволяют опыт, переносимость пациента и согласие. Регенерация краев раны обычно представляется как часть процесса заживления с минимальным риском для ткани, которая естественным образом регенерирует. Стимуляция будет способствовать экспрессии факторов роста для инициации формирования здоровой кожи.

Практические советы по обновлению

Биопленка наблюдается на краях раны. Микробная нагрузка на перираневой коже, особенно на девитализированной ткани, влияет на микробную нагрузку в ране и, следовательно, на ее края. Клинические доказательства этого представлены членом панели Рэнди Волкоттом. В его эксперименте передовая техника молекулярной биологии - полимеразная цепная реакция (ПЦР) - постоянно выявляла большее количество бактериальных клеток в образцах раневой ткани с краев, чем из центра. Обработка краев для удаления девитализированной ткани (и, таким образом, биопленки) будет способствовать заживлению. Один из способов визуализировать, сколько ткани будет удалено с краев раны, - это думать о "скалах" и "пляжах". Низкие пляжи нуждаются в небольшом соскабливании, чтобы сделать их гладкими, тогда как скалы требуют некоторого разрезания, чтобы сделать их гладкими. По клиническому опыту Волкотта, нормальная кожа отрастает как здоровая ткань в течение 7-14 дней. Волкотт говорит, что ключевой совет - уделять особое внимание поверхностям, которые соприкасаются с раной, таким как слегка поврежденные или обнаженные участки, которые особенно склонны к укрыванию внеэпителиальной ткани или биопленки. Более подробная информация о раневом дебридменте предоставляется. Существуют противопоказания для раневого дебридмента, как описано для дебридмента на странице S14. Если вы сомневаетесь в механической очистке краев раны, проконсультируйтесь со специалистом для определения точной причины кровотечения.

Гигиена раны: Шаг 4 — наложение повязки на рану

После очистки раневого ложа и кожи вокруг раны, раневое ложе очищается, и края раны выравниваются, что даёт возможность растворить любые остаточные биопленки и предотвратить её повторное образование. Для достижения максимального эффекта можно использовать антимикробные повязки, если это показано после тщательной оценки состояния.

Использование антимикробных раневых повязок

Предыдущие этапы гигиены раны устраняют препятствия для заживления ран, антимикробные повязки достигают максимальной эффективности. Некоторые антисептики, используемые в антимикробных раневых повязках, могут играть важную роль в гигиене раны, поскольку они могут помочь разрушить биопленку, уничтожить микроорганизмы и предотвратить ее повторное образование внутри и через биопленку посредством различных механизмов действия. Важно уметь различать антимикробные и антибиопленочные агенты. При включении в повязки антимикробные препараты уничтожают планктонные бактерии, предотвращают колонизацию и образование биопленки, что может способствовать антимикробной эффективности. Антибиопленочные агенты предназначены для проникновения и разрушения самой биопленки. Антимикробные и антибиопленочные агенты описаны в Таблице 4. При выборе антимикробной повязки, помимо ее антибиопленочных свойств, следует учитывать другие требования, такие как ее способность управлять экссудатом. Перед выбором повязки следует провести тщательную оценку пациента, раневого ложа и окружения, чтобы убедиться, что она соответствует потребностям пациента и местной раневой среде. Объем экссудата должен быть ключевым соображением, поскольку избыточная продукция экссудата может способствовать пролиферации биопленки и нарушать клеточную пролиферацию и заживление раны

Подход сверху/снизу

Хотя все раны заслуживают стандартного ухода в рамках гигиены раны, не все более агрессивные формы ран требуют дебридмента, обновления краев или местных антимикробных повязок. Следует применять пошаговый подход усиления/ослабления терапии, чтобы обеспечить использование антимикробных повязок только при необходимости. Это, в свою очередь, повысит экономическую эффективность лечения. Важно оценивать рану и эффективность повязки каждые 2-4 недели, используя валидированный или стандартизированный инструмент оценки, чтобы определить, необходимо ли переключиться на неантимикробную повязку по мере прогрессирования раны к заживлению или попробовать другую повязку, если рана остановилась в заживлении. Если оценка раны показывает, что антимикробные повязки больше не нужны, следует учитывать остальные три аспекта гигиены раны до тех пор, пока рана не достигнет финальных стадий заживления. Выбор повязки также должен производиться в контексте местных протоколов, доступности повязок и любых текущих социально-экономических ограничений, с которыми сталкиваются пациенты.